Chronická pankreatitida - diagnostika

Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření se v diagnostice chronické pankreatitidy využívají funkční testy, zobrazovací metody a zcela zvláštní postavení má ERCP.

Funkční pankreatické vyšetření

Funkční vyšetření pankreatu v rámci diagnostiky chronické bylo vytlačeno zobrazovacími metodami. Funkční vyšetření dělíme na přímé (přímé vyšetření pankreatického sekretu získaného z Wirsungu nebo z duodena) a nepřímé.

Přímé testy

Mezi přímé testy patří zejména stanovení sekreční kapacity pankreatu po stimulaci hormony. Vyšetření vyžaduje odsátí vzorku pankreatického sekretu získaného sondou z duodena. Podávaly se hormony jako sekretin a cholecystokinin (sekretinový a cholecystokinin-sekretinový test) a měřila se koncentrace bikarbonátů a amylázy a lipázy. Nejcitlivějším markerem narušení funkce pankreatu byl pokles sekrece bikarbonátu.

Nepřímé testy

Nezkoumají pankreatický sekret, mají menší senzitivitu i specifitu.

a) Aminokyselinový konzumpční test

Sleduje se pokles sérové koncentrace aminokyselin po podání enterohormonů (sekretin a cholecystokinin) ke kterému dochází kvůli tvorbě enzymů v tkáni pankreatu. Změna koncentrace se hodnotí fotometricky a chromatografií. Test není příliš přesný k určení exokrinní funkce pankreatu.

b) Enzymové substráty s biochemickým markerem

Využívá se perorálního podání značeného substrátu, který je štěpen pankreatickým enzymem a vstřebává se do krevního oběhu. Následně pak může být určena koncentrace značeného metabolitu v séru nebo v moči.

Příkladem je lipázový test, kdy se značený prekurzor štěpí pankreatickou lipázou na značený fluorescein, který je vylučován do moči. Metoda měří množství značeného fluoresceinu v moči. Dalším příkladem je chymotripsinový test, kdy je značený substrát štěpen pankreatickým chymotrypsinem a vylučuje se močí, kde se stanovuje. Chymotrpisoný test je považován za zřejmě nejpřesnější nepřímé funkční vyšetření pankreatu.

c) Stanovení enzymů ve stolici

Ve stolici je stanovován chymotrypsin a elastáza-1. Chymotrypsin je stanoven ze vzorku stolice za 24 hodin. Elastáza-1 je stanovována metodou ELISA.

Zobrazovací metody

Rentgenové vyšetření

Rentgenové vyšetření je vhodné k potvrzení pneumoperitonea a ileu. Slouží zejména v diferenciálně diagnostické rozvaze bolestí břicha. Na rentgenu břicha mohou být viditelné kalcifikace.

Ultrazvuk břicha

Pomáhá zobrazit tkáň slinivky břišní a její okolí. Vyšetření by se mělo provádět minimálně ve dvou rovinách. V případě plynných artefaktů v žaludku je vhodné dát pacientovi před vyšetřením vypít určité množství tekutiny. Kromě nepřímých známek vlastní chronické pankreatitidy (nerovnosti a dilatace Wirsungu nad 3mm, kalcifikace, zmenšení, či naopak difuzní zvětšení žlázy) lze zjistit i řadu komplikací jako je dilatace Wirsungu, pseudocysty, pankreatický ascites, trombóza portální žíly, ložisko karcinomu pankreatu a další.

CT vyšetření

Je schopno zobrazit obdobné patologie jako UZ, ale s větší přesností. Ideální je vyšetření s perorálním i nitrožilním podáním kontrastu. V časných stádiích chronické pankreatitidy je možné zjistit zvětšenou hlavu slinivky břišní, což je dáno zánětlivým procesem. Odlišení od karcinomu pankreatu může být velmi obtížné. Zánětlivý pseudotumor bývá spíše hyperdenzní, karcinom pankreatu spíše hypodenzní, či nehomogenní.

Endosonografie

EUS umožňuje zobrazit celou tkáň slinivky a její okolí díky sondě zavedené do přímé blízkosti pankreatu. Mezi nálezy typickými pro chronickou pankreatitidu je dilatace Wirsungu nad 3 mm, klikatý Wirsung, intraduktální hyperechogenity (kalcifikace), nehomogenní struktura slinivky, okrsky hypoechogenit, hyperechogenní kalcifikace, výrazná interlobulární septa, anechogenní pseudocysty apod. EUS napomůže určit známky trombózy lienální žíly nebo vena portae. V případě nutnosti diferenciální diagnostiky akutní exacerbace zánětu či karcinomu pankreatu dovoluje EUS provedení cílené biopsie ložiska.

Magnetická rezonance

Velké využití má MR v podobě MRCP. MRCP umí diagnostikovat hrubější patologie Wirsungu včetně dilatace a nepravidelností. MRCP není ideální v diagnostice parenchymových kalcifikací, ale je přesné v určení intraduktálních konkrementů.

ERCP

Diagnostické ERCP bylo dominantním vyšetřením chronické pankreatitidy před rozvojem MRCP. Výhodou je morfologické vyšetření Wirsungu i ductus Santorini a jejich větví, vyšetření žlučových cest a možnost získání vzorku kartáčovou cytologií z Wirsungu.

Indikace ERCP u chronické pankreatitidy:

1. u bolestivé formy chronické pankreatitidy před operací

2. při podezření na pankreatickou pseudocystu

3. pooperačně při recidivě bolestí

4. podezření na pancreas divisum

ERCP nález u chronické pankreatitidy

Patologické změny mohou být lokalizovány pouze v části žlázy, nebo difúzně. Nacházíme stenózy vedlejších vývodů, případně prestenotické dilatace. U těžších forem bývá přítomna stenóza (nebo mnohočetné stenózy) hlavního pankreatického vývodu.

Přínos ERCP v diferenciální diagnostice chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu je omezený. ERCP může prokázat stenózu pankreatického vývodu, v případě tumoru hlavy pankreatu může být nalezen tzv. "double duct sign", tj. stenóza pankreatického vývodu i žlučovodu.