Příčiny vzniku žlučových kamenů

Existují odlišné příčiny vzniku cholesterolových a pigmentových kamenů, což je dáno jejich odlišnýcm charakterem a chemickm složením.

Příčina vzniku cholesterolových kamenů

Asi 20% žlučového cholesterolu vzniká de novo, asi 80% pochází ze zásob v játrech. Cholesterol je eliminován žlučí přímo, nebo v podobě žlučových kyselin. Riziko vzniku cholesterolových kamenů roste při hypersaturaci žluči cholesterolem. Predisponujícími faktory tohoto stavu jsou: obezita, výrazný úbytek váhy (mobilizace tkáňového cholesterolu), hypercholesterolémie, efekty léků, vyšší věk a hormonální terapie. Relativně nově byla jako významný faktor tvorby cholesterolových kamenů zjištěna genetická porucha MDR3 přenašeče, který zajišťuje přenos fosfolipidů do žlučových kanálků. Podobně i vyšší koncentrace leptinu (hormon produkovaný adipocyty) zvyšuje precipitaci cholesterolu a mění kinetiku ve žlučových cestách. Hypersaturace žluči cholesterolem se objevuje i při snížené sekreci žlučových kyselin do žluči (často důsledek narušení enterohepatálního oběhu žlučových kyselin při onemocněních terminálního ilea).

Cholesterol je za normálních okolností prakticky nerozpustný ve vodě, jeho rozpustnost zvyšují žlučové kyseliny. Žlučové kyseliny jsou z hepatocytů do žlučových kanálků aktivně sekretovány proti koncentračnímu spádu a tím vyvolávají následnou sekreci cholesterolu a fosfolipidů. Cholesterol je ve žluči přítomen v podobě vesikul a v podobě micel obsahujících i žlučové kyseliny a fosfolipidy.

Důležitým krokem vzniku cholesterolových kamenů je nukleace. K nukleaci jsou více náchylnější cholesterolové vesikuly, které se nachází ve žlučníku. Je to dáno vyšším poměrem obsahu cholesterolu k fosfolipidům. Tyto na cholesterol relativně bohaté vesikuly mají tendenci se shlukovat a precipitovat. Význam v nukleaci má zřejmě i hlen produkovaný buňkami žlučníku.

Z hlediska žlučníku je důležitým predisponujícím faktorem i narušené vyprázdňování a stáza žluči. Kromě toho se předpokládá, že v řadě případů vzniku cholesterolových kamenů je v pozadí i narušení jinak přítomné schopnosti sliznice žlučníku absorbovat ze žluči cholesterol a žlučové kyseliny.

Precipitáty ve žluči se nazývají jako sludge (bláto). Sludge se nejčastěji diagnostikuje pomocí ultrazvuku, kde má podobu lehce hypoechogenního obsahu žlučníku. Biochemicky je sludge složen z vápenatých solí bilirubinu, z krystalů cholesterolu a z hlenu.

Příčina vzniku pigmentových kamenů

Pigmentové kameny se dělí na černé a hnědé. Zdá se, že rasa a etnické zařazení nejsou významnými určujícími faktory vzniku pigmentové cholelithiázy. Stavy související s tvorbou černých pigmentových kamenů jsou hemolýza (např. srpkovitá anémie, thalasémie), cirhóza jater a přítomnost umělé srdeční chlopně. Vznik hnědých pigmentových kamenů souvisí s bakteriálními infekcemi (zejména Escherichia coli) a velmi často bývají u těchto pacientů přítomny juxtapapilární duodenální divertikly. Bakteriální DNA byla zjištěna ve většině získaných pigmentových kamenů.

Většina hnědých a černých pigmentů obsahuje vápenaté soli bilirubinu, v procesu vzniku kamenů dochází k dekonjugaci a precipitaci tohoto barviva. Určitý vliv může mít bakteriální beta-glukuronidáza, která dekonjuguje bilirubin za vzniku jeho nerozpustných forem. Vliv na vznik pigmentových kamenů má zřejmě i žlučník. Narušená schopnost žlučníku acidifikovat žluč při chronické cholecstitidě může zvýšit precipitaci kalciových solí.

Vznik pigmentových kamenů tedy souvisí:

1.se zvýšeným vylučováním bilirubinu do žluči

2. s dekonjugací bilirubinu

2. se zvýšenou precipitací kalciových solí při snížené acidifikační schopnosti žlučníku