Ulcerózní kolitida - terapie
Léčebná strategie ulcerózní kolitidy závisí na její tíži, na rozsahu a na celkovém průběhu nemoci (progrese, remise, relapsy). Kromě toho má význam odpovídavost na léky, jejich vedlejší účinky.
Základní je odlišení lehkých a středně těžkých forem od forem těžkých, oblíbená jsou Truelove and Witts kritéria. Za těžkou aktivní formu ulcerózní kolitidy lze považovat přítomnost 6 a více krvavých stolic denně a současně tachykardii s TF nad 90/min, nebo anemii s hemoglobinem pod 100 g/l, nebo teplotu nad 37.8°C.
K potvrzení ataky ulcerózní kolitidy by měla být provedena sigmoideoskopie a k vyloučení infekčního průjmu by mělo být provedeno kultivační vyšetření stolice, zejména na toxin a antigen Clostridium difficile.
Terapie dle rozsahu a tíže choroby
Proktitida – lehká a středně těžká
U lehké a středně těžké formy se doporučuje mesalazinový čípek o síle 1 gram 1x denně, alternativou je mesalazinové klyzma. Při eskalaci choroby je vhodná kombinace s topickými kortikoidy (budesonid) nebo s per os podávaným mesalazinem. Při refrakterní proktitidě je vhodné zvážit další imunosupresiva a-nebo biologickou léčbu.
Levostranná ulcerózní kolitida – lehká a středně těžká
Lehká a středně těžká forma levostranné kolitidy by měla být léčena mesalazinem per os v dávce nad 2 gramy + mesalazinem ve formě klyzmatu v dávce 1 gram denně. V případě nedostatečného účinku lze dočasně podat kortikoidy ve formě klyzmatu, nebo per os.
Extenzivní forma ulcerózní kolitidy – lehká a středně těžká
Lehká a středně těžká forma by opět měla být léčena mesalazinem per os v dávce nad 2 gramy denně v kombinace s topicky působícím mesalazinem (běžně 2-3 gramy s možnou eskalací dávky až na 4,0-4,8 gramů). V případě nedostatečného efektu jsou opět indikovány systémové kortikoidy, většinou per os v dávce 40-60 miligramů denně.
x
Těžké formy ulcerózní kolitidy (bez ohledu na rozsah)
Každý pacient splňující kritéria pro těžkou formu ulcerózní kolitidy (viz. výše) by měl být hospitalizován a léčen za pobytu na nemocničním oddělení. Základem terapie jsou injekční kortikosteroidy v dávce hydrokortizon 100mg 2-3x denně i.v. nebo methylprednisolon (solu-medrol) 40-60mg i.v. denně. Odpověď na léčbu by měla nastat do 3 dnů, terapie nemá smysl déle než 7-10 dnů.
Kromě kortikoterapie je nutná nitrožilní hydratace a korekce minerálového rozvratu, v případě hypokalémie je nutná substituce kalia. Vzhledem k trombofilii je po dobu hospitalizace vhodné podávat nízkomolekulární heparin v preventivní dávce. Ideální je enterální výživa, má méně vedlejších účinků než parenterální formy výživy. Na podávání topických steroidů nebo mesalazinu nejsou u akutní těžké kolitidy studie, ale při toleranci pacientem jsou povoleny. Antibiotika se většinou podávají, nicméně doporučena jsou pouze v případě podezření na infekci – největší zkušenosti jsou s metronidazolem a ciprofloxacinem. Krevní převody mají smysl při poklesu hemoglobinu pod 80g/l a cílová hodnota hemoglobinu je max. 80-100 g/l.
Odpověď na parenterální kortikosteroidy by měla přijít do 3 dnů, u těžké akutní kolitidy bez odpovědi na kortikoterapii by měla být zvážena kolektomie, „second line“ možností je ciklosporin, infliximab nebo takrolimus. Před zahájením biologické terapie infliximabem by měla být vyloučena přítomnost TBC (quantiferon).
Riziko kolektomie je zvýšené u pacientů s 8 a více stolicemi denně a CRP nad 45 mg/l třetí den léčby a u pacientů s horečkou nad 38°C při přijetí. Další prognosticky nepříznivou známkou jsou radiologické známky toxického megakolon.
Toxické megakolon je definováno jako nález rozšíření tlustého střeva nad 5.5 cm s projevy celkové toxémie (tachykardie, febrilie, hypotenze). Při nulovém efektu konzervativní léčby by měla být urychleně provedena kolektomie s dočasnou ileostomií a zaslepeným Hartmanovým pouchem a s odstupem proktektomie s vytvořením ileo-análního pouche.
Udržování remise
Obecně řečeno se ve strategii udržení choroby v remisi nedoporučují systémové korikosteroidy, hlavním cílem je dosažení klinické a endoskopicky definované remise po 6 až 12 měsících léčby. Trvalá udržovací léčba je doporučená u všech pacientů, pouze výjimečně se užívá pouze nárazové podávání léků.
Udržovací terapie se určí dle rozsahu onemocnění, průběhu choroby, selhání předchozí terapie a dle posledního typu medikace užité k vyvolání remise. Před vlastním zahájením udržovací terapie musí být pacientovi postupně vysazeny dávky kortikoidů, u udržovacích léků s pomalým nástupem účinku (např. azathioprin) musí být toto vysazování pomalé, naopak při zahájení biologické léčby infliximabem může být rychlejší.
K udržení remise se zkoušela tato medikace:
1. Aminosalicyláty
5-aminosalicyláty jsou lékem první volby v udržovací terapii. U proktitidy a levostranné formy postačí čípky, u extenzivnějších forem lze kombinovat s perorálními formami 5-ASA. Udržovací terapii obvykle zahajujeme dávkou, která indukovala remisi a postupně ji ponižujeme. Minimální dávka per os podávaných 5-ASA k udržení remise je 1200 miligramů denně, jednorázové podání má stejný efekt jako podávání léku vícekrát denně. U některých pacientů může být nutné podávání vyšší denní dávky, záleží to na případných relapsech. Terapie by měla být dlouhodobá, protože působí chemoprotektivně proti vzniku kolorektálního karcinomu.
2. Thiopuriny
Mezi používané thiopuriny patří azathioprin (Imuran) a 6-merkaptopurin. Obvyklá dávka je 2 mg/kg na den. Terapie je určena pro pacienty s lehkou až střední aktivitou choroby, kteří prodělali časný relaps nebo opakované relapsy i při optimálních dávkách 5-ASA. Neexistuje jasné doporučení k ideální délce terapie, v případě nutnosti je vhodno zvolit dlouhodobou terapii.
3. Anti-TNF terapie
Nejpoužívanější sloučeninou je infliximab a adalimumab. Anti-TNF terapie je určena pro kortikodependentní pacienty neodpovídající na terapii thiopuriny. Neexistuje jasné doporučení k ideální délce terapie, v případě nutnosti je vhodné zvolit dlouhodobou terapii.
4. Probiotika
Studiemi byl prokázán efekt Escherichia coli (kmen Nissle) srovnatelný s 5-ASA. Ostatní probiotika zatím nemají podobně prokázaný účinek. Určitý efekt se předpokládá u preparátu VSL#3.
5. Antibiotika
Byla zkoušena (ciprofloxacin, metronidazol), nicméně zatím nebyl prokázán jejich efekt k udržení remise.