Karcinom jícnu

Karcinom jícnu je nejčastějším a nejvýznamnějším maligním tumorem jícnu. Jeho incidence se odhaduje asi na 5 na 100 tisíc za rok, u mužů je cca 2x častější než u žen. Hned v úvodu je nutné rozdělit jej na spinocelulární (dlaždicobuněčný) karcinom a adenokarcinom.

Spinocelulární karcinom zahrnuje asi 90% případů karcinomu jícnu, zatímco adenokarcinom pouze 10%. Adenokarcinom většinou postihuje distální část jícnu a je-li v blízkosti přechodu žaludek-jícen, pak mluvíme o adenokarcinomu gastroezofageální junkce. Zhoubné tumory GE junkce tvoří jakýsi přechod mezi tumory jícnu a žaludku a poněkud se od obou skupin odlišují v metodách chirurgické léčby.

Příčiny

Výraznými rizikovými faktory vzniku spinocelulárního karcinomu je kouření a alkoholizmus, riziko je vysoké zvláště u tvrdého alkoholu. Kromě toho je rizikové je i žvýkání tabáku a betelových lístků. Vyšší výskyt dlaždicobuněčného karcinomu je u pacientů s chronickou achalázií a u korozivní ezofagitidy. Z dietních faktorů má kromě přísunu alkoholu pro rozvoj karcinomu efekt i nedostatek vitaminů, obzvláště A, E, C a B. Kromě typů potravin je důležitá i jejích příprava, za rizikové se považuje popíjení horkých nápojů.

Adenokarcinom jícnu vzniká na podkladě dysplázií v nekompletní intestinální metaplázii Barrettova jícnu a jedná se tedy o možnou tragickou komplikaci refluxní nemoci jícnu. Znovu opakuji, že tento typ tumoru se nachází zejména v distálním jícnu a spadá tak do skupiny tumorů gastroezofageální junkce.

Genetická predispozice nemá tak velký význam jako u jiných tumorů a zřejmě se v rozvoji karcinomu jícnu jedná spíše o „podpůrně“ působící efekt. Za významný genetický předpoklad se považuje mutace onkogenu známého jako cyklin D1.

Rozvoj malignity nebývá rychlý a může mu předcházet relativně dlouhé období stádia dysplázie, která postupně malignizuje.

Projevy

Mezi hlavní projevy patří dysfágie (porucha polykání) a odynofágie (bolest při polykání). Za další varovné příznaky je považováno nechutenství a úbytek na váze, může dojít k nebolestivému zvětšení mízních uzlin hrudníku. Při prorůstání do okolních tkání se mohou objevit bolesti na hrudi, chrapot, kašel a bolesti hrudní páteře.

Diagnostika

Podezření získáváme zejména z anamnézy (klinické obtíže, rizikové faktory). Relativně nezatěžující vyšetření je kontrastní pasáž jícnem, při které kontrastní látka prokáže zúžení a masu tumoru. Základním diagnostickým vyšetřením je nicméně ezofagogastroskopie, která tumor vizualizuje, může určit jeho polohu a hlavně odebrat biopsie k histologickému zhodnocení. Ezofagogastroskopie může být doplněna chromoendoskopickým vyšetřením, při kterém jsou na stěnu jícnu endoskopem se sprejovým katétrem nanesena určitá barviva (zejména ředěný Lugolův roztok) k lepšímu zvýraznění patologické tkáně. Doplňujícími vyšetřeními jsou endosonografie ke zhodnocení lokálního stagingu a CT vyšetření hrudníku a břicha k vyloučení vzdálené generalizace. Méně dostupnou zobrazovací metodou je PET CT s využitím fluorodeoxyglukózy.

Z výše zmíněných vyšetření bychom měli získat informace o histologickém charakteru, agresivitě a TNM stagingu nádoru, který určí jeho stádium. To je důležitá informace, protože podle něj se určuje další léčebný postup.

TNM staging (nutno znát stavbu stěny jícnu)

Tis – karcinom in situ – neproniká do submukózy

T1 – karcinom proniká do lamina propria nebo do submukózy, ale ne do muscularis propria

T2 – karcinom proniká do muscularis propria

T3 – karcinom proniká do adventicie

T4 – karcinom proniká do okolních struktur

N1 – postižena 1-3 lokální uzliny

N2 – postiženo 4-6 lokálních uzlin

N3 – postiženo nad 6 lokálních uzlin

M1 – vzdálené metastázy

Celkově existují 4 stádia: stádium I znamená T1N0M0, stádium IIA je T2-3N0M0, stádium IIB je T1-2N1M0. Vše ostatní je stádium III a IV, přičemž při M1 se vždy jedná o stádium IV.

Léčba

Podobně jako u jiných tumorů můžeme rozlišit terapii na kurativní (léčebnou) a paliativní (symptomatickou). U stádia Tis a T1 lze většinou provést endoskopický zákrok v podobě endoskopické mukozální resekce (EMR) nebo endoskopické submukózní disekce (ESD).

Základem kurativní terapie je v současné době chirurgická léčba. U nemocných ve stádiu I a IIA bez průkazu napadení lokálních uzlin může být kurativní až v 60%. Principem je ezofagektomie s náhradou jícnu tubulizovaným tlustým střevem. Odstraňuje se úsek 10 cm jícnu nad- i pod tumorem s okolními tkáněmi a lymfatickými uzlinami, u adenokarcinomů v okolí kardie se provádí i částečná nebo totální gastrektomie (odstranění částí nebo celého žaludku). Dlouhodobý efekt je poněkud lepší u spinocelulárního karcinomu než u adenokarcinomu.

Radioterapie sama o sobě nemá významné využití, nejvíce snad jako paliativní brachyterapie (zavedení zářiče přímo do jícnu). Využívá se spíše jako neoadjuvantní (předoperační). nebo adjuvantní (pooperační) ozáření.

Chemoterapii je možné využít jako primární léčbu u inoperabilního karcinomu, efekt je lepší než u radioterapie. Jinak je chemoterapie vhodná jako neoadjuvantní i adjuvantní léčba. Podává se především cisplatina a 5- fluorouracil.

Další možností je kombinace výše uvedených modalit do podoby samostatné, neoadjuvantní, nebo adjuvantní chemoradioterapie.

Paliativní terapie spočívá zejména v tlumení případných bolestí a zajištění dostatečné výživy a hydratace. Zajištění průchodnosti jícnu lze provést endoskopickým zavedením metalického stentu. U inoperabilních nemocných s dosud průchodným jícnem, kteří jsou v celkově dobrém stavu, je možné zvážit provedení PEG.