Jaterní cirhóza

Jaterní cirhóza je difúzní proces postihující jaterní parenchym, který je spojen s chronickým zánětem, hepatocelulární nekrózou, nadprodukcí vaziva a uzlovitou regenerací jaterní tkáně. Může být konečným důsledkem nejrůznějších chronických onemocnění jater, nebo dlouhodobým účinkem toxických sloučenin, zejména alkoholu. V ČR lze předpokládat až 40,000 jedinců s jaterní cirhózou.

Cirhózu lze morfologicky rozlišit na mikronodulární (uzly pod 3 mm), makronodulární (uzly nad 3 mm) a smíšenou.

Stran pokročilosti můžeme jaterní cirhózu klasifikovat systémem Child-Pugh, či MELD skóre.

Příčiny

Nejběžnější příčinou je chronický alkoholizmus a na druhém místě jsou to chronické hepatitidy B a C. Cirhózu může vyvolat i chronická nealkoholická steatohepatitida, autoimunitní choroby (autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, primární sklerózující cholangitida), metabolické poruchy (hemochromatóza, Wilsonova choroba, deficit alfa-1-antitrypsinu, porfyrie), dlouhodobá obstrukce žlučovodů, obstrukce jaterních žil, pravostranné srdeční selhání a léky (metotrexát).

Patofyziologie

Při poškození jater dochází k nekróze hepatocytů, produkci vaziva a snaze o regeneraci. Při vzniku cirhózy vymizí "zdravé" jaterní lalůčky a vznikají vazivová septa, mezi nimiž se nachází uzly regenerujících hepatocytů. Chronický zánět a zánětlivé mediátory mění charakter jaterních hvězdicovitých buněk (Itovy buňky), které začnou produkovat množství vaziva, což vede k jaterní fibróze, jejíž nejtěžší stupeň je cirhóza. Pokročilost jaterní fibrózy lze nepřímo hodnotit určitými biochemickými markery, spolehlivější je přímé zhodnocení z jaterní biopsie.

Diagnostika

Latentní a bezpříznakovou cirhózu lze zcela spolehlivě určit pouze na základě jaterní biopsie, zatímco symptomatická cirhóza je určitelná na základě klinických projevů a komplikací. Klinické projevy zahrnují ztrátu ochlupení, gynekomastii, otoky, paličkové prsty, hepatomegálii (v pozdějších fázích naopak zmenšení jater), únavu, pavoučkové névy, ikterus, poruchy spánku, častější krvácení a tvorba modřin a symptomy komplikací.

Objektivní nálezy: krevní náběry mohou prokázat zvýšení transamináz, bilirubinu, PT, trombocytopenii, anemii, ultrazvukové vyšetření může prokázat distenzi porty, snížený průtok portou a nerovný okraj jater, endoskopické vyšetření může prokázat přítomnost varixů a portální gastropatie.

Komplikace

Portální hypertenze - Jedná se o zvýšení portosystémového tlakového gradientu, které má samo o sobě další komplikace (ascites, hypersplenismus, jícnové a žaludeční varixy, poruchy imunity, hepatorenální syndrom, hepatopulmonální syndrom aj.).

Ascites - Ascites je zvýšený obsah tekutiny v dutině břišní. Může být farmakologicky ovlivnitelný, nebo refrakterní. Závažnou komplikací je spontánní bakteriální peritonitida.

Jaterní encefalopatie - Znamená narušení CNS s pestrými neurologickými příznaky vlivem zplodin metabolizmu a zplodin metabolizmu střevní mikroflóry.

Krvácení do GIT - Rozsáhlejší krvácení je extrémně nebezpečné, typicky bývá z jícnových a žaludečních varixů.

Hepatorenální syndrom - Jedná se o rozvoj renální insuficience u pacienta s pokročilou jaterní lézí.

Hepatocelulární karcinom - V 95% vzniká v terénu jaterní cirhózy a pouze v 5% ve zdravých játrech.

Terapie

Kauzální terapie znamená odstranění vyvolávajícího faktoru, je-li to možné. Definitivní terapií je transplantace jater, jinak je terapie spíše symptomatická a zaměřená na terapii komplikací (viz. jednotlivé texty). Symptomatická terapie zahrnuje režimová opatření, zákaz alkoholu, vyhýbání se hepatotoxickým lékům, redukce soli u pacientů s ascitem, případně užívání hepatoprotektiv (ursodeoxycholová kyselina u chronické cholestázy).