Helicobacter pylori
Helicobacter pylori je gram negativní tyčinková bakterie. Je celosvětově velmi rozšířená, udává se prevalence asi u 50% populace. Rozšířenější je v rozvojových státech, v ČR došlo v posledních deseti letech k poklesu výskytu z cca 40% na 25%.
Přenos bakterie je nejčastěji fekálně-orální cestou a většina jedinců se nakazí již v dětském věku. Bakterie má několik mechanizmů (faktory virulence), které jí pomáhají přežit v kyselém prostředí žaludku. Významná je schopnost štěpení močoviny enzymem ureáza za vzniku amoniaku, který neutralizuje žaludeční kyselinu. K pohybu v hlenové vrstvě bakterie používá bičíky. Bakterie je do značné míry schopna vyhnout se celkové imunitní odpovědi a má dobrou schopnost adheze k epitelu žaludečních žláz..
Průběh infekce
Infekci Helicobacterem pylori rozlišujeme na akutní a chronickou. Akutní infekce se projevuje podobně jako jiné infekce trávícího traktu – jako akutní dyspepsie (ne zcela přesně označována jako akutní gastroenteritida) s nevolností, nechutenstvím a zvracením. Chronická kolonizace nemusí způsobovat žádné obtíže, nebo je spojena se vznikem chronické gastritidy, která může přejít do chronické atrofické gastritidy s rozvojem intestinální metaplázie (změna epitelu žaludku za epitel střevního charakteru) a dysplázií (přítomnost buněčných abnormit), a která s sebou nese zvýšené riziko vzniku adenokarcinomu žaludku. Chronická infekce H. pylori zvyšuje riziko vzniku gastroduodenálních vředů a MALT lymfomu.
Průběh helicobacterové chronické infekce do značné míry závisí na lokalizaci postižení sliznice. Většina lidí v rozvinutých zemích trpí gastritidou v oblasti žaludečního antra, tzv. difuzní antrální gastritidou. U této gastritidy jsou většinou atrofie a vznik metaplázie nepřítomné.
Oproti tomu nemocní s pangastritidou, tj. s postižením žaludku v oblasti antra a těla (hlavní místo produkce kyseliny chlorovodíkové) mají výrazně vyšší riziko vzniku atrofické gastritidy, intestinální metaplázie a vznik žaludečních vředů a adenokarcinomu.
Infekce Helicobacterem pylori je důležitým rizikovým faktorem vzniku gastroduodenálních vředů. Zatímco antrální helicobacterová gastritida predisponuje spíše ke vzniku duodenálního vředu, zánětlivé postižení žaludečního těla i antra zvyšuje spíše riziko vředů žaludečních.
Existuje řada kmenů H. pylori, virulence je různá, cag+ kmeny bývají zodpovědné za těžší gastritidy než cag-. Produkty cag genu umožňují export bakteriálních proteinů do buněk, na které se bakterie přichytí. Bakterie do buněk exportuje terminální produkt cag genové oblasti (CagA) a ten pak způsobí v cílové buňce změny podobné jako při stimulaci růstovými faktory a produkci prozánětlivého cytokinu Il-8.
Diagnostika
Helicobacter pylori se může vyšetřit lokálními a globálními testy. Běžně se užívá rychlý ureázový test (CLO test), při kterém se využívá barevné reakce při změně pH probíhající vlivem ureázového enzymu. K vyšetření je třeba získat bioptický vzorek sliznice při ezofagogastroskopii. Kromě rychlého ureázového testu lze vzorek vyšetřit i pod mikroskopem a-nebo kultivačně. kultivace má výhodu, že umožní zhodnotit citlivost bakterie na antibiotika.
Z neinvativních testů je možné vyšetřit antigen na Helicobacter pylori ve stolici, provést dechový test a sérologicky zhodnotit přítomnost protilátek proti H. pylori v krvi. Sérologické vyšetření se pro nepřesnost a falešnou pozitivu příliš neprovádí, dechový test a antigen ve stolici jsou vhodné ke kontrole úspěšné eradikace.
Dechový test spočívá v podání ochucené močoviny se značeným uhlíkem a následné měření vydechovaného značeného CO2. Opět se využívá ureázové reakce, při které je močovina štěpena na amoniak (NH3) a oxid uhličitý (CO2).
Terapie
Existuje celá řada eradikačních postupů liší se podle jednotlivých pracovišť. Většinou se jedná o kombinaci blokátoru protonové pumpy a antibiotik podávaných společně po určitou dobu. Poměrně úspěšnou se ukázala sekvenční léčba:
1-5. den – amoxicilin 1g á 12 hod
6-10. den – metronidazol 250mg 2-0-2 + klaritromycin 500mg 1-0-1
+ zároveň
1-10. den – blokátor protonové pumpy (omeprazol 20mg) 1-0-1
10-28. den – blokátor protonové pumpy (omeprazol 20mg) 1-0-0
Kromě charakteru vlastní terapie je nicméně nutné vědět, v jakých situacích eradikaci provádět. Helicobacter by měl být vždy eradikován u MALT lymfomu, u kurabilního adenokarcinomu žaludku, u vředové nemoci gastroduodena, u chronické atrofické gastritidy a u Menetriérovy choroby. Doporučuje se i eradikace u jaterní cirhózy. Nedoporučuje se eradikace u asymptomatického pacienta.
S odstupem po eradikaci je vhodný dechový test, nebo vyšetření antigenu ve stolici jako kontrola úspěšnosti léčby. Po neúspěšné eradikaci je vhodné vyšetřit H. pylori kultivačně se zjištěním citlivosti na antibiotika.